膝骨关节炎是否适合做关节镜手术,这是一个非常重要的临床问题;因为随着人口老龄化的进程,膝骨关节病的患病率会越来越高。而关节镜下膝关节清理的手术曾经一度成为常规手术,甚至有研究统计说它是数量最庞大的骨科择期手术。那这样做究竟对不对呢?为了回答这一问题,我觉得因为临床病例的复杂性,每个人和每个人都不是完全一样的,所以我们不能一概而论;根据我对这个问题的理解,我愿意把这个问题分为四个部分,分别进行阐述。 1. 大多数膝骨关节炎不适合做关节镜手术因为骨关节炎的发病和进展是一个非常复杂的病理过程,涉及到力学、炎症、代谢等诸多因素,单一通过关节镜是无法获得改善的。几乎所有的膝骨关节病指南都推荐应该首选以运动治疗为核心的基础治疗,若效果不佳,可考虑应用药物。而关节镜应放在较后的位置。也有几项设计严谨的随机对照临床试验比较了关节镜和运动康复治疗膝骨关节炎的疗效,得出的结果,从远期来看,关节镜不优于运动康复,在某些指标(如肌力)要差于运动康复,而且并发症发生率相对较高。所以我们说大多数膝骨关节炎的患者不适合做关节镜手术治疗。2. 而少数膝骨关节炎在限定条件下可以通过关节镜手术获益我们刚才说过了,对于膝骨关节炎的患者,应该首选进行运动康复治疗。但我们发现有的患者在运动治疗的过程中疼痛会明显加重,以至于让患者不能坚持。进一步检查发现患者有半月板桶柄状撕裂或者瓣状撕裂。撕裂的部分正好压在膝关节的大腿骨和小腿骨之间导致患者无法进行负重活动,那对于这种患者,进行一个关节镜的微创手术,解除撕裂部分的受压,同时还可对膝关节内合并的一些软骨病变、韧带病变进行处理,是可以让患者受益的。那这部分患者关节镜完成后治疗就结束了吗?并没有结束。我们的关节镜手术其实是在为患者进行后续的运动康复提供一个改善的生物力学环境,关节镜手术结束后我们鼓励患者回归到运动康复的过程中,最好能够养成规律运动的生活习惯。3. 内侧半月板后根部撕裂是内侧间室膝骨关节炎的前驱病变,建议早期进行关节镜手术缝合,以期愈合,实现其保护软骨的功能。还有一小部分患者,通常是45-55岁之间发现膝关节疼痛,尤其以后方较为显著。去医院进行相关的检查,比如说查了个核磁共振发现是内侧半月板后根部撕裂。这样的患者能够占到早期膝骨关节病的5%-10%左右。他们的处理有什么特殊性吗?很多生物力学研究都证实,半月板后根部撕裂后环形张力消失,其造成的不良后果相当于半月板全切手术,也就是说相当于整个膝关节的软骨都没有了半月板的保护,那很快就会发生膝关节的退变加速。最后的结果就是在不长的时间内患者从轻度膝骨关节炎进展到了中度甚至重度膝骨关节炎,严重影响生活质量。对于这部分患者,在内侧半月板后根部损伤后越早进行关节镜的手术处理,越有机会进行缝合处理,缝合之后半月板组织得以愈合的机会越大;处理的过晚,有可能导致失去缝合的机会,只能做撕裂组织的部分切除。最后获得的效果也会打折扣,对于膝关节的远期来讲也是要劣于半月板及时缝合以后得以愈合的情况的。 4. 关节间隙尚未明显狭窄的膝骨关节炎,若患者存在游离体出现频繁绞索症状,应进行关节镜手术将游离体取出还有一小部分患者有膝关节疼,照了片子发现膝关节里有小的游离体,但总体来讲关节间隙还好,没有出现明显狭窄。这种患者的情况要分类讨论,我们一般要分析患者的膝关节疼是不是由于游离体绞索所引起的,也就是这块小骨头卡在大腿骨和小腿骨之间的情况。如果这种情况很频繁,我们要及时进行关节镜手术把游离体取出,同时还可以对合并的半月板损伤和软骨退变进行处理;一方面是缓解症状,另外一方面更重要的原因,如果不及时取出游离体的话,反复的绞索会很快把软骨磨坏,造成骨关节炎短期内进展。如果是另外一种情况,这个患者照出片子来有游离体,但几乎没有绞索的症状,我个人的主张是按照膝骨关节病进行处理,也就是采取运动康复治疗,而无需进行关节镜手术。
Q:“大夫,我去过很多家医院。医生都说我的膝关节已经到了关节置换的地步。我有点担心,我的关节如果换成人工的,我还能走路,甚至运动吗?”导语:相信无论是对于患者还是骨科医生,这样一个问题非常常见。恰逢业内顶级期刊 Journal ofBone&JointSurgery-AmericanVolume最近发表文章ActivityRecommendationsAfterTotalHipandTotalKneeArthroplasty(髋膝关节置换术后的活动建议),今天我们就依据这篇文章谈谈关节置换术后运动的那些事。 A:首先,针对这个问题,答案毋庸置疑是肯定的。骨关节炎患者因疼痛而减少活动,从而导致全因死亡率提高。通俗地讲,生命在于运动,运动情况下,全身各器官系统有效运转,新陈代谢。患者因疼痛而不运动的情况下,运转趋于停滞,对身体有害的物质易于在体内沉积,增加心脑血管疾病及恶性肿瘤的发生率。顶级医学期刊《Nature Metabolism》也曾发文论述这一观点。所以,关节置换手术的目的之一是通过患者缓解患者的疼痛、改善关节功能,而促进患者参与运动,保持健康的生活方式。 Q:“大夫,我觉得微信运动这个小程序很好用,每天走多少步很直观。您说我每天走多少步合适呀“A:2019年5月,《JAMA》发表了一篇论文,研究人员在2011~2015年对1.8万多名美国老年妇女(平均年龄72岁)进行调查,研究行走步数与死亡率的关系。发现每天行走步数越多,死亡风险就越低,直到每天行走达到7500步时,死亡风险不再下降,也不上升。看来老年人每天步行7500步对长寿是最有利的。虽然这篇文章的结论是基于美国女性的研究结果得出的,但确实能给大家一个大概的参考。 Q:“是吗?我觉得7500好多啊。我感觉现在每天走3000步就是我的极限了。”A:刚才这篇文章是国外的数据,那我们自己的数据如何呢?我们在2015年研究了在我单位进行膝关节置换手术的患者每日行走步数,发现在术后6周的时候患者每日行走3000步,术后3个月时每日行走4000步,术后6个月及1年时每日行走5000-6000步。在术后3个月时上下楼梯的能力也可以恢复到令人满意的水平。所以关节疼的问题解决以后,日均步数也会上升。 Q:“大夫,我如果活动不当会影响到我的假体寿命吗?”A:在最近发表的这篇文章中,专家建议关节置换后的患者不进行高强度对抗性体育活动。这些运动会增加患者受伤的风险,同时有生物力学试验显示对抗性活动及膝关节置换后的深蹲等动作会增加假体磨损,理论上会影响假体的寿命。缺乏长期随访数据的情况下,不建议进行深蹲及其他高强度活动。像散步、游泳之类的活动都可以进行,对您的健康有益。 Q:“大夫,还有什么要嘱咐我们的吗?”A:因为篇幅有限,所以最后向大家介绍髋膝置换后最行之有效的两项活动。膝关节置换后应着重做直腿抬高锻炼股四头肌,髋关节置换后应着重做直腿侧抬锻炼臀中肌。具体练习方法可参照图中所示。这两块肌肉练习得强壮有力可以帮助患者恢复良好的步态和关节功能,同时分散缓冲假体的受力,避免假体的过早失败。 结语:我们在门诊中时常向患者宣教,关节置换可以解决疼痛的问题,同时改善关节功能,其实这只是关节置换所要达到的首要目的之一。让患者缓解疼痛后更多的参加体育及社会活动,拥有积极向上的生活方式,全面改善身心健康,才是我们需要追求的终极目标!
2019年6月30日,初夏微风和煦。北京大学人民医院林剑浩主任迎来两台相对特殊的手术,史赛克MAKO机器人辅助下的内侧单髁关节置换术。早8点,骨关节科示教室内,林教授团队在和来自纽约的Frederic Buechel医生仔细探讨两个病人的术前计划,从假体型号、定位到假体植入后的模拟运动轨迹。所有参数精确到0.1毫米,0.1度。 今日做手术的第一个病人,边某,64岁女性,右膝内侧疼痛5年。经过仔细的术前评估,其膝关节内侧间室破坏严重,但外侧间室和髌股关节保留尚好,对术后日常活动有较高的要求。这种情况是膝关节单髁置换手术的完美适应证。“相信林教授团队一定会把我的手术做好,我也已经做好准备了”,早9点,去手术室之前,老边笑意盈盈。10点半手术开始。在Buechel医生的协助下,林教授开始操作。从暴露到股骨胫骨注册,从术中软组织张力参数获取到切骨前间隙平衡和轨迹调整,从软骨平面建模到精准切骨,手术进行顺利,一气呵成。 下午4点,两台手术结束,林主任和Buechel医生一同看望病人。经过收肌管阻滞,关节囊周围局麻药物注射,此时的老边仅有轻微疼痛。“You canstandonyourown,withouttoomuchpain.”Dr.Buechel信心满满。在医护人员的搀扶下,手术结束后3个小时,老边已经可以扶助步器站立,行走。 相比全膝关节置换,单髁关节置换手术不仅减少对股四头肌腱的损伤,更能避免对前后交叉韧带、外侧间室及髌股关节等健康结构的牺牲,患者术后的快速康复水到渠成。但由于切口明显更小,手术过程中的视野和操作空间相对局限,而单髁手术对假体的精确放置等技术考量要求却更高。也就是说,医生需要在更小的操作空间内完成更精准的操作,如果处理不当,单髁置换假体的使用年限将受到影响。 MAKO机器人的临床应用,完美解决这一问题。手术医生通过仔细的术前规划,甚至可以在术前就能预见患者接受完手术以后的假体位置,在切骨前就能对韧带张力进行初步把握,并且通过术中再次调整假体的位置、安放角度对软组织平衡再次进行细微而精确的把控。目前MAKO辅助单髁置换在全球范围内应用已超过10年,根据关节登记中心的大数据准确随访,其8年的假体在位率为98.2%,这一数据甚至优于全膝关节置换手术这一经典手术方式。未来已来,MAKO手术机器人的引进,手术将更加精准可控,也将直接转化为患者的获益。作为全国率先开展机器人辅助关节置换的几家单位之一,北京大学人民医院骨关节科也将借此契机,为更多的患者造福!
“大夫,我几年前得了骨关节炎,一直比较注意,调理的不错,一直不怎么疼,最近突然疼,是不是我的膝关节炎加重啦?”“相信无论是患者还是骨科医生,这样一个问题在门诊非常常见,这种情况也很影响患者的正常生活。今天我们就谈谈骨关节炎突然疼痛加重的那些事。这种现象,在英文的骨关节炎教科书或学术论文中被称作“flareup”,“flare”意为“旺火”,火中带火,是为炎;而“up”为“升高”之意;所以“flareup”可以理解为炎症加重。我们的骨关节炎病友中,几乎每一个人都或多或少体会过“无缘无故,膝关节疼痛加剧,红肿发热”;“原来能伸直,现在伸不直了”“坏腿打弯的角度没有好腿角度大”,这些现象都是膝骨关节炎症加重的表现。”“大夫,我就是这种表现,这可咋整啊?疫情期间,我也不敢去医院啊!”“了解炎症加重是什么之后,我们谈谈他的治疗:基本可以分为2个部分。第一部分是生活作息上的调整:1.关节红肿热痛期间应该减少下肢活动,活动之间增加休息的时间:下肢活动会促使炎症局部血流增快增多,很有可能活动后肿胀和发热的现象加重,局部压力增高,再加上炎症的作用,你的膝关节也会更疼;其次,局部的血液中含大量的促炎因子,这些促炎因子相当于火上浇油,让你的膝关节进入一个炎症恶性循环,不利于尽快康复。2.如果肿胀的厉害,可以用毛巾冷敷,每次20-30分钟,每天2-3次;同时,抬高疼痛侧的腿,水往低处流,这个动作有助于炎症组织液回流到心脏,达到消肿的作用。第二部分是可以采用一些非处方药,如芬必得、外用扶他林等;这些药在减痛的同时可以抑制炎症。因为疼痛是炎症导致的,所以如果第一部分相当于不要向火势扇风,那第二部分相当于用水灭火。”“大夫,我听说吃止疼药不好;吃多了会有副作用,还会产生依赖,那不麻烦了吗?”“2周内短期用止疼药不会产生副作用;尤其是外用药,绝大部分的药物都停留在发炎的关节,可谓有的放矢;血液和身体其他器官里面的药物浓度很少,是非常安全的。关于药物依赖:有些强效阿片类止疼药可能会产生依赖,但这两种药物不会,大可不必担心!”“大夫,这就完了吗?如果恢复之后需要注意什么?”“大多数的炎症加重现象,通过足够的休息和用药,在两周到一个月左右会恢复。恢复之后,我们的重点就要放在如何预防下一次发生。该如何做呢?要注意保暖,适度运动,增强下肢肌力,减轻体重;当然,运动也要劳逸结合,循序渐进,量力而行;很多人出现关节炎症加重,就是因为一次运动过量引起的。建议记录每次炎症加重是由什么引起,采取了哪些措施,持续了多长时间。这样做对找到每个人的发病诱因,避免下一次再次发生,有可能有一定帮助。也能发现自身的疾病发作和缓解的一些规律,不妨一试!不过,如果你的膝关节疼痛肿胀还不恢复甚至加重,说明除了炎症以外,膝关节内可能还有其他问题,这样就需要去医院详细检查一下!特殊时期要注意防护哦!”可能每个骨关节炎病友都经历过炎症加重带来的痛苦,膝关节又疼又肿又烫,可能影响病友们战胜疾病的信心,误以为我的病又加重了,之前的所有治疗都是无用的,便自暴自弃,反而加快了骨关节炎的进展。其实,很多慢性病,比如痛风、慢阻肺、糖尿病等都有类似现象。在战术上我们应该重视,而战略上应该以平常心看待:短期加强休息、联合用药;长期合理运动,加强膝关节周围肌力,保持乐观的心态是战胜骨关节炎的不二法门!希望本期的科普能够对您有所帮助!更希望每一位病友都能一直拥有不疼不红不肿的膝关节! 参考资料• ThomasMJ,NeogiT,Flare-upsofosteoarthritis:whatdotheymeanintheshort-termandthelong-term?OsteoarthritisandCartilage,https://doi.org/10.1016/j.joca.2020.01.005.• Freeman,G.(n.d.).Arthritisflaresarenormalbutstilldifficulthttps://arthritis.org/living-with-arthritis/pain-management/flares/arthritis-flare.php• Handoutonhealth:Osteoarthritis.(2016,May)https://niams.nih.gov/Health_Info/Osteoarthritis/default.asp• Hardin,J.A.(n.d.).Whatisanarthritisflareandwhatcausesit?Retrievedfromhttps://arthritis.org/living-with-arthritis/tools-resources/expert-q-a/general-arthritis-questions/definition-of-flare.php• MayoClinicStaff.(2016,April22).Osteoarthritis:Overviewhttps://mayoclinic.org/diseases-conditions/osteoarthritis/home/ovc-20198248• MayoClinicStaff.(2016,April22).Osteoarthritis:Self-managementhttps://mayoclinic.org/diseases-conditions/osteoarthritis/manage/ptc-20198253• Osteoarthritis.(n.d.)https://arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/• Wilke,W.S.,&Carey,J.(2010,August).Diseasemanagement:Osteoarthritishttps://clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/rheumatology/osteoarthritis